PsikiyatriNet

Kadın olmak depresyona yakalanmak için major bir risk faktörüdür. Major depresyon için kadın erkek oranı 2 ye 1 görünmektedir.

Epidemiyolojik çalışmalar tutarlı bir biçimde major depresyonun yaygınlığının kadınlarda daha yüksek olduğunu göstermektedir. Amerika Birleşik Devletlerinde kadınlarda major depresyon yaygınlığı %21.3 iken erkeklerde bu oran %12.7 dir. Kadın erkek oranı 1.7dir. Kadınlar daha genç yaşlarda depresyona yakalanmaktadırlar. Özellikle orta onlu yaşlar kadınların depresyona yakalanmaya başladıkları yaşlardır. Erkeklerde bu yaşlar daha çok yirmili yaşlara denk gelmektedir.

Uzunlamasına yapılan çalışmalar kadınların daha uzun episodlara sahip olduklarını, nüks oranlarının yüksek olduğunu ve kronisitenin daha belirgin olduğunu göstermektedir. Kadınlarda suisid girişimi sıklığının yüksek oluşu erkeklerde ise tamamlanmış intiharların yüksek oluşu kadınların daha çok yardım arama davranışı göstermelerine dayandırılmakatadır.

Deprese kadınların daha yüksek psikiyatrik komorbidite oranları (örn: anksiyete, panik bozukluğu, somatizasyon, yeme bozuklukları) çalışmalarda gösterilen başka bir bulgudur. Kadınlarda yaygınlığın yüksek oluşunu açıklayan birkaç kuramdan söz edilebilir. Bunlardan ilki artifakt kuramı, diğeri psikososyal kuram, bir diğeri biyolojik ağırlıklı kuramdır.

İnsan sağlığı ile ilgili alanlarda kadın sağlığı sorunları akıl sağlığı dahil son 10 yıldır giderek artan bir ilgi odağı oluşturmaktadır. Depresyonda cinsiyete bağlı farklar sosyal-çevresel faktörlerin, genetiğin ve hormonların santral sinir sistemi üzerine aktivasyonel ve organizasyonel etkilerini içeren çok sayıda faktörün etkileşimlerinden doğmaktadır. Bazı çalışmalar cinsiyetin belirli antidepresanların farmakokinetik profilleri üzerinde etkili olduğunu göstermektedir ancak bu bulgu daha geniş çaplı ve kontrollü çalışmalarla desteklenmelidir.

Kadın olmak depresyona yakalanmak için major bir risk faktörüdür. Major depresyon için kadın erkek oranı 2 ye 1 görünmektedir. Epidemiyolojik çalışmalar tutarlı bir biçimde major depresyonun yaygınlığının kadınlarda daha yüksek olduğunu göstermektedir. Amerika Birleşik Devletlerinde kadınlarda major depresyon yaygınlığı %21.3 iken erkeklerde bu oran %12.7 dir. Kadın erkek oranı 1.7dir. Kadınlar daha genç yaşlarda depresyona yakalanmaktadırlar. Özellikle orta onlu yaşlar kadınların depresyona yakalanmaya başladıkları yaşlardır. Erkeklerde bu yaşlar daha çok yirmili yaşlara denk gelmektedir.

Uzunlamasına yapılan çalışmalar kadınların daha uzun episodlara sahip olduklarını, nüks oranlarının yüksek olduğunu ve kronisitenin daha belirgin olduğunu göstermektedir. Kadınlarda suisid girişimi sıklığının yüksek oluşu erkeklerde ise tamamlanmış intiharların yüksek oluşu kadınların daha çok yardım arama davranışı göstermelerine dayandırılmakatadır.

Deprese kadınların daha yüksek psikiyatrik komorbidite oranları (örn: anksiyete, panik bozukluğu, somatizasyon, yeme bozuklukları) çalışmalarda gösterilen başka bir bulgudur. Kadınlarda yaygınlığın yüksek oluşunu açıklayan birkaç kuramdan söz edilebilir. Bunlardan ilki artifakt kuramı, diğeri psikososyal kuram, bir diğeri biyolojik ağırlıklı kuramdır.

Artifakt kuramı cinsler arasındaki farkı yardım arama davranışındaki farka göre açıklamaktadır. Yardım arama davranışındaki farklılık, belirti bildirme ile birlikte tanılamada bir bias yarattığı tezi bu kuramın temelini oluşturmaktadır. Çalışmalar kadınların psikolojik sorunları için erkeklere göre daha çok yardım arama davranışı ortaya koyduklarını göstermektedir. Bu ayaktan hasta servislerinde hep rastlanan oranları açıklar görünmektedir. Aşağı yukarı % 65 hasta ayaktan başvurularda kadındır. Kadınlar akıl sağlığı hizmetlerini erkeklere göre çok daha sık kullanmaktadırlar. Bu sık kullanış yardım arama davranışındaki farklılıkla açıklanabilir. Bu durum belkide kadınların akıl sağlığı sorunlarının farkına daha çabuk vardığını göstermektedir.

Kadınlar daha çok atipik belirtiye sahip olmaktadırlar. Örneğin iştahta artış, kilo alma bu tip belirtilerdir. Kadınlar ayrıca self rate ölçeklerde daha çok depresif belirti rapor etmektedirler. Bu belirti bildirmekte kadınlar lehine farklılık daha çok kadınların bedensel duyumlara daha duyarlı oluşları, selektif dikkatteki farklılıkları, somatizasyon, negatif duygulanım gibi kişilik faktörleri ile açıklanmaktadır.

Çalışmalar kadınların erkeklere göre iki misli psikotrop kullandıklarını göstermektedir. Bu durumun bir açıklaması hekimlerin kadınlardan daha çok etkilenmesi ve kadınların bildirdikleri belirtilere aşırı duyarlı olmaları erkeklerin belirtilerine de duyarsız olmaları olabilir. Bir kısım araştırmacı depresyon için kadınlarda %30-50’ye varan oranlarda yanlış tanılama yapıldığını söylemektedir. Bunun nedeni de kadınlarda fizik hastalıklara ve bu hastalıklarla birlikte kullanılan ilaçların yan etkilerine bağlı belirtilerin tdepresif belirtileri taklit etmeleri olabilir.

Depresyonun yaygınlığının kadınlarda yüksek oluşunu açıklayan psikososyal kuramlar cinsiyete özgü sosyalleşme üzerinde durmaktadır. Cinsiyet özgü sosyalizasyon dediğimizde de, düşük sosyal statü ve rol, stres yükü, viktimizasyon, ve maladaptif başa çıkma stilleri dikkate alınmaktadır. Son dönemde getirilen açıklamalar adölesan döneme eşlik eden sosyal değişimler üzerine odaklanmaktadır. Bilindiği gibi ergenlik döneminde depresyon için kadın erkek oranı 2:1 görünmektedir. Çocukluk çağlarında bir fark yok hatta erkek çocuklarda biraz fazla iken ergenlik döneminde kadınlar lehine 2:1 oranının birden bire ortaya çıkmasının bir açıklaması olmalıdır.

Kişilik ve davranış stillerinde sekse bağlı belirli farklar acaba kadınlarda depresyona yatkınlığı artıran risk faktörleri midir. Çünkü kadınlar daha çok yaşam olayına maruz kalmaktadırlar bunun nedeni kişiler arası ilişkilerde erkeklerden daha fazla duygusal yatırım yapmaları, başarısızlıklarında daha fazla kendilerini suçlamaları olabilir. Dolayısıyla kadınlar yaşam olaylarını takiben depresyon geliştirmeye daha yatkınlardır diyebiliriz. Bazı çalışmalara kadınların bu farklarına işaret eden bulgular ortaya koymuşlardır. Bir çalışmada kadınların yaşam olayları sonrasında baş etme mekanizmalarının iyi olmadığına işaret etmektedir. Nolen ve Heksema’nın 1987 yılında yaptığı bir çalışmada kadınların yaşam olayları üzerinde daha çok ruminatif olduklarını erkeklerin ise kendilerini bu olayların etkilenden daha çabuk kurtardıklarını göstermektedir.

Çocukluklarında cinsel, fizik istismara, cinsel tacize, tecavüze uğramış kadınların daha yüksek oranlarda depresyona girdiği bilinmektedir. Bir araştırma kadınların özellikle adölesan çağda cinsel istismara uğrama oranlarının arttığını bu nedenle de depresyon oranlarının yükseldiğini bildirmektedir.

Düşük sosyo ekonomik düzeyde olan, iş sorunları yaşayan, dikey bir yükselme imkanı olmayan, ev içi çatışmaları daha çok yaşayan, ev hanımlığına mahkum kadınların kronik streslerden daha çok etkilendiği bildirilmiştir. Kadınlar toplumsal ve ebeveyn baskılarına özellikle evlenme ve çocuk sahibi olma ve “kadına yakışan” bir yaşam tarzına bağlı kalma konusunda daha fazla maruz kalmaktadırlar. Bu baskılar sonuçta kadınların daha düşük sosyal statüye, daha kötü işlere sahip olmalarına sebep olmakta, sınıf atlama şansları kalmamaktadır. Bu durum kadınları umutsuzluğa ve yeise itmektedir. Kadınlarda medeni durum da depresyon oranlarını etkilemektedir. Evli kadınlarda daha yüksek ruhsal bozukluk oranları saptanmaktadır.

Biyolojik kuramlar kadın erkek arasındaki özellikle beyin anatomisi, fizyolojisi, işlevleri açısından farklara odaklanmaktadır. Bu farklar nörotransmitter, nöroendokrin ve sirkadyen sistemler, genetik geçiş ve üreme işlevlerini kapsamaktadır. Kanıtlar depresyonun genetik geçişi olduğuna işaret etmektedir. Kadınlarda depresyon sıklığında ortaya çıkan adölesan dönemdeki fark bu dönemin biyolojik bir geçiş dönemi olması nedeniyle bir spekülasyonu haklı çıkarır niteliktedir. Bu spekülasyon kadınların bu geçiş döneminde bir yatkınlığa sahip oluşudur. Adölesan dönemdeki sekonder sex karakterlerindeki gelişme duygusal gelişmeyi de etkilemektedir. Ayrıca bedensel değişimler sosyal normlar karşısında beklentileri her iki cinste de karşılamamaktadır. Bu bedeninden memnuniyetsizlik özellikle kadınlarda daha belirgin olmaktadır. Bu durumun kadını depresyona daha yatkın hale getirdiği ileri sürülmektedir. Kronik diyet ve alınan sonuçlar kadını erkeğe göre daha çok umutsuzluğa ve yardımsızlığa sürükleyen depresif bir süreci başlatmaktadır.

Araştırmacılar cinsiyete bağlı farkların nörostrüktürel düzeyde de var olduğunu ileri sürmektedirler. Bu araştırmacılara göre farklar beyin hacmi, nöronal morfoloji, sinaps tipleri açısından ortaya çıktığı ve bu farkların özellikle duygudurum ile ilgili bölgelerde belirgin olduğunu gözlenmektedir. Bu bölgeler hipotalamus, amigdala ve depresyonla ilgili kortikal bölgelerdir.

Depresyona kadınların yatkınlığı üzerine en popüler biyolojik kuram over hormonları, estrojen ve progesteronun disregülasyonuna dayanmaktadır. Estrojenin, adölesan dönemden menapoza kadar siklik salınım patterninin, menapozda neredeyse tümüyle ortadan yok olmasının kadınların mizaç bozukluklarına yatkın oluşunu açıkladığına inanılır. Bu görüşü kadınların ani hormonal değişim yaşadıkları üreme işlevleri ile ilgili dönemlerde depresif episoda girmeleri gerçeği de desteklemektedir. Premenstrüel dönem, hamilelik, postpartum dönem, perimenapozal ve menapozal dönem bu hormonal değişimlerin yaşandığı dönemlerdir. Eğer biz estrojeni sexe özgü bilişsel, işlevlerdeki, hafızadaki ve öğrenmedeki farklardan sorumlu olarak görür ve estrojenin ve progesteronun, norepinefrini, serotonini, dopamini ve asetilkolini etkileyebilir hormonlar olduğunu düşünürsek o zaman bu sex hormonlarının mizaç üzerinde anlamlı etkiye sahip olduğunu söyleyebiliriz. Biz biliyoruz ki estrojen düşüşü bilişsel işlevler üzerine önemli etkiye sahiptir ve estrojen replasman tedavisi Alzheimer hastalığı riskini azaltmaktadır. Norepinefrine ve serotonin sistemlerinde yaşa bağlı değişimler kadınlarda erkeklere göre daha belirgindir. Aynı yaşlardaki erkek ve kadınlarda aynı beyin bölgelerinde serotonin ve metabolitlerinin miktarlarında farklılık saptanmaktadır. Aynı yaştaki depresif kadınlarda erkeklerden daha düşük norepinefrin aktivitesi saptanmaktadır. Adrenerjik sistem çalışmaları kadınlarda hemen ovulasyon öncesi norepinefrin aktivitesinde bir artış meydana geldiği ve bu artışın luteal faz boyunca devam ettiğini göstermektedir. Estradiolün monoamin aksidaz, katekol-o-metil transferaz düzeylerini düşürdüğü, hipotalamusda dopamin turnoverını ve adrenerjik reseptör yoğunluğunu artırdığı, korteksde adrenerjik reseptör yoğunluğunu azalttığı ve epilepsi eşiğini düşürdüğü gösterilmiştir. Progesteron’un ise monoamin oksidaz ve ketekol-o-metil transferaz düzeylerini, limbik alanda serotonin turnover’ını artırdığı, epilepsi eşiğini yükselttiği bilinmektedir.

Farmakokinetik çalışmalar genelde absorbsiyon, dağılım, metabolizma ve eliminasyonun sekse bağlı, örneğin vucut kitle endeksi, hormon düzeyleri, yaşa bağlı değişimler, gastrik emilim, serebral kan akımı gibi faktörlerden etkilendiğini göstermektedir.

Yan etkiler dikkatli bir biçimde gözden geçirilmelidir çünkü birtakım yan etkilen sekse özgüdür. Örneğin kadın vasküler sistemi erkeklerinkinden farklıdır ve kadınlar dengesizlik, başdönmesi, bulantı ve baş ağrısı gibi belirtileri erkeklerden daha sık yaşarlar. Menstrüel siklusa ait değişimlerle birlikte bazı ilaç yan etkileri gözden kaçabilir.

Yıllar boyunca kadınlar sistematik ve habitüel bir biçimde erken dönem klinik ilaç çalışmalarına dahil edilmemişlerdir. Bu durum antidepresanlar dahil neredeyse tüm ilaçlarda böyleydi. Legal baskı bu konservatizmi pekiştiriyordu. Kadınlar gebe olabilir veya daha fazla zarar görebilirlerdi. Bazı faz bir çalışma protokolleri de hormonal fluktüasyonlar nedeniyle tutarlı farmakokinetik sonuçlar elde etmek adına kadınları çalışmalardan dışlıyordu. Hem bilimsel olduğu öne sürülen etkenler hem de ön yargılar nedeniyle kadınların bu çalışmalardan dışlanması çok uzun süre devam etti. Bu politikalar sonradan Wright ve Cew’in 1996 yılında yayınlamış oldukları bir makalede belirtildiği gibi erkek egemen ve ayrımcı olarak niteleniyordu. Hem de erkeklerden elde edilen bulguların kadınlara da genellenmesi potansiyel cinsiyet farklarını hiçe sayıyordu bu durum terapötik faydayı optimize etmek ve riskleri minimize etmek isteyen bugünkü yaklaşımlara uymuyordu. FDA in yayınlamış olduğu kılavuz çok eski değil 1993 lere kadar kadınların faz I ve faz II çalışmalarından dışlıyordu. 1993 de kadınlarında çalışmalara dahil edilmesi beklentisini dillendirmiş. NIH de 1993 yılında aynı konuya değinmişti. Hemen sonrasında da kadınların çalışmalara alınması zorunlu olmasa da teşvik edici bir yol izlemişti. Çalışmalara alınacak kadın sayıları ile ilgili herhangi bir kota belirtmeden istatistik olarak kadınlara da genellenebilir olması yeterli görülmüştü.